导 语
Dao Yu
人们通常认为，微生物对抗生素的耐药性主要源自于医疗中的抗生素滥用， 但《餐桌上的危机》这部书揭示了一个惊悚的事实：美国出售的80%的抗生素、全世界售出的50%的抗生素，都被禽畜而非人类服用，如今这已经酿成了严重的医疗危机。面对这种餐桌引发的危机，我们可以做些什么？怎样的努力才能真正起到作用？
本文摘自《餐桌上的危机》一书，集中关注了美国政府对农业生产中抗生素滥用的应对策略。
本书作者玛丽安·麦克纳（Maryn McKenna）是一位记者、作家，专注于公共健康、全球食品安全和食品政策领域，为《连线》《国家地理》《科学美国人》《自然》《大西洋月刊》《卫报》《现象》等报刊杂志撰稿，同时也是美国布兰代斯大学舒斯特调查新闻研究所的高级研究员。
作 者 | [美]玛丽安·麦克纳
译 者 | 吴勐
责 编 |姜 饼
排 版 | 侯 米
对大多数人来说，抗生素耐药性都是一个遥不可及的名词，除非他们自身不幸感染，或者有家人、朋友感染。目前，针对耐药菌感染，没有明星为其代言，政府的资助微不足道，也几乎没有医患组织对这种病症进行宣传。每当人们想到耐药菌感染，脑中浮现的画面总是那种罕见病，感染的也不是像你和我这样的人——不管“你和我”是什么样的人。在我们印象中，被耐药菌感染的一般都是在养老院里走向生命尽头的老人，或者被慢性病长时间折磨的病人，又或者是被送进加护病房的重伤者。但耐药菌感染其实是一种广泛又常见的问题，完全有可能发生在日常生活中的每个人身上：幼儿园中的儿童、运动场上的运动员、戴耳钉的青少年、健身房里的普通人……然而，尽管普遍，耐药菌依然是人类面临的一大威胁，而且这个威胁日趋严重。
每年，耐药菌至少会夺走全球70万人的生命，其中2.3万人在美国，2.5万人在欧洲，还有超过6.3万名印度婴儿。除了致人死亡，耐药菌还会导致数百万人患上各种疾病——仅在美国每年就有200万感染病例，消耗数十亿的医疗预算，给各行各业和国家的生产力造成损失。据预测，到2050年，抗生素耐药性将导致全世界损失100万亿美元，每年还会造成多达1000万人丧生。
自抗生素诞生之日起，病原体就开始针对这些旨在杀死它们的药物展开防御了。20世纪40年代，青霉素诞生，耐青霉素的细菌在20世纪50年代席卷了世界。
四环素诞生于1948年，耐四环素的细菌未等20世纪50年代过完就已经在蚕食四环素的药效了。
红霉素出现于1952年，耐红霉素的细菌出现于1955年。
甲氧西林是一种实验室合成的青霉素类似物，发明于1960年，专门用来对付那些耐青霉素的细菌，然而不到一年，部分葡萄球菌就对甲氧西林产生了耐药性，获得了MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的名称。
继MRSA之后，产生ESBLs（超广谱β内酰胺酶）的细菌也出现了。
除了青霉素及其类似物之外，这类细菌还能耐受一大类抗生素，即头孢菌素类抗生素。在头孢菌素类抗生素败下阵来之后，人们又不断发明新的抗生素，但很快也都被细菌攻克了。
抗生素发现和耐药性产生的时间表
图片来源：中国产业信息网
每当药物化学家生产出一类新的抗生素，研究出拥有新型分子结构和作用机理的药物，细菌就会产生适应性。事实上，经过几十年，细菌的适应速度似乎比以前更快了。它们的“锲而不舍”似乎是在威胁我们：它们要开创一个“后抗生素时代”，在这个时代，任何手术都会变得异常危险，普普通通的健康问题（比如擦伤、拔牙、肢体骨折）都有可能带来致命的风险。
在很长一段时间里，人们都以为席卷全世界的耐药菌感染只会袭击那些滥用药物的人。
请求医生开抗生素的父母，即便他们的孩子感染的是病毒，吃抗生素根本不起作用；
那些乱开抗生素而不看处方是否对症的医生；
疗程未满就因为感觉好些了而停药的患者，或者把抗生素节省下来给没有医保的朋友的患者；
或者在某些无须出具处方便可在药店购买抗生素的国家，那些自作主张服用抗生素的患者。
然而，自抗生素时代伊始，这类药物就有另一个重要的用途：用在即将成长为食物的禽畜身上。全美售出的80%的抗生素和全世界售出的超过50%的抗生素都是给禽畜吃的，而不是给人类服用的。养殖场里的动物会规律性地从饲料和饮水中摄入抗生素，而这些抗生素中的大 部分都不是用来治病的。给肉禽和肉畜投喂抗生素，是为了让它们更快地增重，或者预防它们生病。毕竟，养殖场拥挤的环境让这些动物在面对疾病时表现得极其脆弱。由于将近2/3的抗生素被用于此类目的，而这些抗生素的药物结构又和用于治疗人类疾病的抗生素相同，因此一旦致病菌对养殖场使用的抗生素产生耐药性，同样的抗生素在人类身上的药效就会大打折扣。
耐药性是细菌进化产生的防御性适应策略，可以保护细菌免受抗生素的攻击。耐药性源于细菌基因的微小改变，正是这种改变让细菌获得了抵御抗生素攻击的能力。细菌改变其细胞壁的结构，使药物分子无法附着、穿透；或者形成一个个小泵，把进入细胞壁的药物“泵射出去”。减慢细菌耐药性形成速度的方法，就是谨慎地使用抗生素：按照正确的剂量，遵循正确的时长，依据致病菌选择对症的抗生素，不再出于其他任何原因滥用抗生素。在农业上使用的大多数抗生素都违反了上述原则，造成的恶果就是耐药菌感染。
20世纪40年代实验室一合成抗生素，针对这些新型“奇迹药物”的动物实验就开始了。而自抗生素发明之初，许多人也表达了对抗生素的担忧。头几十年里，抗议活动一直被忽视。在这些抗议声中，少数有远见的研究人员警告世人，禽畜身上会产生具有耐药性的细菌，这些耐药菌会想办法离开养殖场，悄然潜入更广阔的世界。离开养殖场的捷径就是藏在这些禽畜最终会变成的肉食里：检测发现，在超市售卖的鸡肉里发现的沙门氏菌中，有26%的细菌可耐受至少三类不同的抗生素。除此以外，耐药菌还能通过粪肥、暴雨径流、地下水和灰尘离开养殖场，或者把在养殖场生活和工作的人当成“公交车”，藏在他们的皮肤上和衣服里去到其他地方。一旦这些致病菌逃出养殖场，它们的传播途径就很难追踪了，而且它们会在离养殖场很远的地方传播疾病，触发警报。
就在CDC的专家们追查沙门氏菌时，一些中国科学家正在研究在拥挤的畜棚里生活的肉猪，目的是检测那些肉猪是否携带另一种耐药菌。2013年7月，研究人员在上海市外的一头猪的粪便中检测出大肠杆菌（大肠埃希菌）的一个菌株。这很正常，因为许多大肠杆菌的菌株都会在大部分动物的肠道中安家。但这份大肠杆菌的样本很不一般，引起了研究人员的警惕。该菌株内隐藏着一个前所未见的基因， 很可能与对一种名叫黏菌素的抗生素的耐药性有关。
如果你没听说过黏菌素，也情有可原。因为黏菌素是一种很古老的药物，发明于1949年。最近几十年，医学界一直很鄙弃黏菌素，将其视为化学研究早期的效用低下、带有毒性的遗留物。医生很少使用它，也没有人会在医院之外开具这种药的处方。但正是因为黏菌素长期以来都被搁置在落满灰的货架上，致病菌从未见过它，也就没有对它产生耐药性。2005年 前后，致病菌快速形成的耐药性致使一类重要的强效抗生素——碳青霉烯类药物效用降低。碳青霉烯类抗生素本来用于治疗医院中一系列多重耐药菌感染，比如克雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌引发的严重感染。当人们面对这些棘手的新型耐药菌时，黏菌素反倒成了能稳定起效的唯一抗生素。转眼间，遭人鄙弃的古老低效抗生素成了人类的救命良药。
然而，整件事只有一个缺陷：
当黏菌素被医学界鄙弃时，农业界却接纳了它。
发明年代久远的黏菌素因为价格便宜，成了预防拥挤畜棚里的动物发生肠道和肺部感染的常用药物。没人觉得这有什么问题，反正医学界鄙弃它，致病菌似乎也不太可能对它产生耐药性，毕竟耐药性的产生需要基因做出一种巧妙的改变，而这种改变从未有人见过。
但是，2013年中国研究者的发现一下子颠覆了过去人们认为黏菌素没有耐药菌的乐观假设。研究者在猪身上发现的基因位于细菌的质粒中，质粒是细胞中一小段闭合的环状DNA，不仅能通过细胞分裂遗传，还能从一个细菌的细胞中直接“跳到”另一个细菌的细胞里。也就是说，黏菌素耐药性可以不知不觉地在细菌之间肆意传播。这种耐药性确实就这样传播开了，不到三年，亚洲、非洲、欧洲和南美洲的流行病学家就在超过30个国家的动物身上、自然环境中和人类身上检测出与黏菌素耐药性相关的基因。
美国也在这些国家当中。黏菌素耐药性基因，又称mcr基因，最先出现在宾夕法尼亚州的一名女性身上，但她对自己携带这种基因毫不知情。随后，mcr基因出现在纽约州和新泽西州的男性身上，他们对此也一无所知。之后，这种基因又出现在康涅狄格州的一名婴儿身上，如此传播开去。这些人中没有一个被黏菌素耐药菌感染过，大部分携带这种“流氓基因”的人皆如此。或者说，mcr基因就是一场待引爆的瘟疫，目前之所以还在蛰伏，是因为医学界仍然很少使用黏菌素。mcr基因的世界性传播是一颗引线长度未知的定时炸弹，这颗炸弹会被装配、传播，靠的就是养殖场使用的抗生素。
2013年秋天，还发生了一件大事。就在CDC与耐药性沙门氏菌搏斗以及中国微生物学家追查mcr基因的同时，美国政府破天荒地颁布了对农用抗生素的联邦政府控制令。美国政府的行动还是太晚了。英国早在20世纪60年代就已经意识到农用抗生素的危险，大多数欧洲国家也在20世纪80年代跟上了英国的脚步。借鉴这些国家的经验，FDA曾在1977年做出第一次尝试，但改革因受到国会的干预而失败，FDA此后再也没有提起这个话题。直到36年 后，借着贝拉克·奥巴马连任总统的机会，FDA第二次提议将农用抗生素的其中一类用途（用作给禽畜增重的促生长剂）在全美范围内归入违法之列。
摆在FDA面前的是一场鏖战。2013年，美国各大养殖场的禽畜吃了3260万磅抗生素，是人类服用量的整整4倍。但政府也找到了确凿的证据，证明采取干预措施已经刻不容缓。除了细菌耐药性不断增强以外，人们在市场上竟然找不到新药物来代替已经失效的旧药物，这种情况前所未有。各大制药公司都认定研发抗生素已无利可图，这种想法其实不无道理。
依据制药行业公认的经验，研发一种新药并投入市场需要10-15年的时间和大约10亿美元的投资，而如今耐药菌打败新型抗生素的速度太快，上市的新药在失效之前根本无法让制药公司收回成本，更别说赢利了。如果一种新药的效果立竿见影，以致医学界决定将其“雪藏”，用于应对未来的突发事件，制药公司恐怕就要血本无归了。
2013年12月，FDA正式颁布了这项新政策，给了全美的养殖场三年时间逐渐停用促生长剂，并要求这些养殖场在出于其他目的使用抗生素时必须受到兽医的监管。停用抗生素的过渡期截止于2017年1月1日，但这项政策的效果究竟如何，还需经过时间的检验。
2013年发生的这几件大事——沙门氏菌感染大暴发、mcr基因的发现、美国政府对农用抗生素的控制令——是抗生素故事里一个关键的转折，而这个故事人类已经书写了将近70年。抗生素第一次被加入动物饲料是在20世纪40年代晚期，当时“二战”刚刚结束，人们对科技的信心爆棚。即便警告的声音越来越大，抗生素在之后的几十年里也一直是肉类产业的重要组成部分。警告的声音最初来自少数科学家，他们被嘲笑为杞人忧天；随后来自小型行业委员会发表的报告，后来是大型医学会，最后才是政府。这些科学家和机构合力对抗的，是全球规模最庞大、联系最紧密的工业之一。
抗生素之所以很难从现代肉类产业中被摒除，恰恰是因为抗生素一手缔造了这个产业。抗生素让养殖户可以在畜棚里圈养越来越多的禽畜，还可以保护禽畜免受拥挤的“蜗居”带来的后果。结果，直线上升的肉类产量拉低了市场价格，让肉类成为廉价的商品，但同时降低了利润，打压了个体农户，而给了跨国企业更大的发展空间。农用抗生素的使用历史始于抗生素带来的诸多优势，但随之而来的是许多显而易见的负面影响。这在禽肉产业中表现得尤为明显。鸡率先接受了促生长剂的投喂，也是科学家用来证明日常投喂抗生素能保护肉禽免受拥挤环境带来的疾病困扰的第一个实例。
“二战”后，全世界的共同任务就是不惜代价填饱民众的肚子，鸡成为被人类改造得最成功的动物。和70年前相比，今天一只待屠宰肉鸡的重量已经翻倍，但所需的养殖时间只有原来的1/2。时至今日，鸡肉已经从过去昂贵、稀缺的节日大餐变成了美国人餐桌上再寻常不过的菜品，以及全世界消耗速度最快的肉类。长期以来，我们一直把这些视为值得骄傲的成绩。《财富》杂志在1952年报道称：
“我们在此对养殖户和吃肉的民众宣布一个好消息：抗生素可以让我们用更少的饲料养殖出更多肉禽和肉畜。”美国农业部在1975年更是自夸道：“禽肉产业的工业化程度，和汽车产业已经不相上下了。”
然而，在2013年的几件大事发生后，鸡肉的历史被改写了。肉类产业内的几家大型企业宣布停用抗生素，几家大型食品零售商也承诺只销售未接受日常抗生素投喂的禽肉。医院、大学校园、学校系统和连锁饭店都纷纷拒绝了抗生素投喂过的禽肉，这是由控制令的支持者和意识到这些肉类可能会给自己的孩子带来危险的家长推动的。当牛肉和猪肉产业还在固执地反抗FDA的控制令时，禽肉产业已经冲在了最前面，以身作则地执行控制令。
农用抗生素使用的历史和鸡肉崛起及改变的历史是密不可分的，这些历史大都起源于人类的狂妄、对创新的追求、对利益的追逐和对意外结果的估计不足。但这些历史同时告诉我们，这个产业有能力正视自己过去的错误，并且调整其未来的发展道路，为世界其他地区的食品工业带去教训，也不再犯美国和欧洲同业曾经犯过的错误。
《餐桌上的危机：一个关于禽肉、抗生素和努力对抗耐药菌的精彩故事》，[美]玛丽安·麦克纳著，吴勐译，中信出版集团·鹦鹉螺2021年1月。
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