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江宇:医改需要“基本法”——关于制定卫生基本法的建议

2017-12-29 14:40:32  来源:昆仑策研究院  作者:江宇
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  ——在一次卫生立法研讨会上的发言

  全国人大已经正式启动了《基本医疗卫生法》的立法程序,这对于推进医改和建设健康中国是十分必要的。但是对法怎么定位、包括什么内容,还有些不同看法,这里谈两方面思考。

  一、应当优先制定“卫生基本法”,再制定具体法律

  对于卫生领域如何立法,有两种意见。一种是先立基本法、母法,或者说“小宪法”,作为一切卫生领域具体法律的统领。另一种意见则认为,现在医改还没有结束,很多大事还没有定下来,应该先立具体的法,如医院法、基本药物法、健康促进法等等,等到医改有突破性进展、制度基本成型之后,再以法律的形式进行确认。

  我们认为,目前人大正在制定的这部法律,应该定位为卫生领域的“基本法”。先立基本法,再立具体法律。其理由如下:

  第一,制定卫生基本法,有利于明确改革方向、推进改革。法律有两方面作用,既是对现有制度的确认,也是对改革方向的引导。

  如果没有基本法,现在的很多争论都定不下来。医改具体措施的争论,背后是总目标、价值观的分歧。如果没有一个基本的文件规定大方向,可能具体的措施争论一万年还要争论。

  比如,最近财政和医保部门希望提高医保缴费标准、出台退休职工医保缴费政策等等。从单个部门的角度,这是有道理的,要维持医保基金的运行。但是从整个医疗体制全局来看,就没有多少道理。

  因为医保的职能除了筹集资金之外,还有分散疾病风险、改善社会公平、缩小差距的作用。向居民和退休职工收费,虽然能够增加医保基金,但是却会增加群众负担、恶化社会公平。

  如果没有一个卫生基本法来规定医疗体制的基本目标、基本价值,那么“该不该收”的问题,就总是公说公有理婆说婆有理。

  第二,制定卫生基本法,有利于出台具体的法律和细则。

  将来医疗卫生法制体系完善之后,应该包括一个“基本法”以及若干具体法律和操作细则,先制定基本法,能够大大加快具体法律和实施细则的出台。当前,卫生领域的许多基本关系还缺乏法律的规范。

  比如,我国有一万多家公立医院,每年的业务收入达几万亿,这样庞大一个体系,并没有一部有约束力的《公立医院法》或者《公立医院条例》,致使公立医院投入、资产、财务、薪酬都缺乏依据。

  再如,我国目前还没有《非营利组织法》,一个民营医院注册为非营利医院,但是政府和社会没有依据去监管它,实际上在从事着营利性的行为,个别地方还默许甚至发文件允许非营利性医院分红,这些都需要有更高层次的法律来规范。

  不一定要等具体法律和政策完善了再来制定基本法。我们建党时就有党章,建国时就有《共同纲领》和《宪法》,香港特区一成立就有《香港特别行政区基本法》,尽管当时很多具体制度还没有定型,后来经过了很多修改,但是这并不影响这些根本大法在国家和地区发展中起到定海神针的作用。

  第三,制定卫生基本法,有利于体现中央的政治决心,对深化医改进行再动员、再部署。

  2009年之前的几年,围绕制定医改文件,全社会展开了大讨论、大调研、大试点,形成了医改的声势。当前,医改已经进入深水区、呈现疲劳症,但是一些根本问题还没有解决,中央又不宜在这么短时间内再制定一个深化医改的新的《意见》,在这种情况下,制定《卫生基本法》就是体现中央政治决心的一个好办法。

  法律是统治阶级意志的体现,我国的统治阶级是以工农联盟为基础的工人阶级,我国《宪法》45条规定,

  “中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”

  这就是人民主权原则在我国宪法中的体现,医疗卫生体制要体现人民利益,就是要把《宪法》45条变成可执行的条文。

  特别是目前经济形势差,医改又遇到利益调整的强大阻力,如果再不动员一下,很多地方又会让医疗卫生为经济建设让路,把经济转型的成本转嫁到卫生领域。所以,迫切需要尽快出台《基本卫生法》,提高对卫生工作的重视。

  第四,制度卫生基本法,有利于避免卫生工作和其他部门法律法规打架。

  当前没有卫生法,导致一些卫生领域的关系要靠经济等其他领域的法律来规范,不尽符合医疗卫生规律,造成被动。

  比如,公立医院的药品集中采购,就遇到法律上的问题,一些部门援引《反垄断法》,认为集中采购违反反垄断法,但是从国际上看,药品是一种特殊商品,不能援引用来规范一般经济领域的法律来规范,药品集中采购、政府定价是一个普遍的做法,欧洲国家对药品价格、利润都有严格的管制。如果没有法律来规定,执行药品政策就理不直气不壮。

  再如基层医疗卫生机构编制的问题,基层医疗卫生机构的编制还远远不够用,现有队伍根本完成不了41项公共卫生服务,但有的部门领导一句话“财政供养人员不再增加”就不增加了,任何领域都不能增加,这就让卫生工作很难补上短板。如果法律对政府的职责、基层医疗机构的规划做出规定,就可以避免基层医疗卫生队伍随着领导的主观偏好而受到影响。

  第五、法律的名称宜确定为《卫生法》或者《国民健康法》。

  目前确定的名称《基本医疗卫生法》容易引起误解,即认为这是一部规范“基本医疗服务”的法律,而不是医疗卫生领域的“根本大法”,所以,如果仍沿用“卫生法”一词的话,宜改为《卫生法》。

  那么,是叫“卫生法”还是“健康法”好,这需要在立法难度和效果之间做一个权衡。

  健康的范畴远远大于卫生,从终极目标来说,应该叫《国民健康法》,不仅涵盖医疗卫生工作,还应该涵盖各个部门、领域和健康有关的内容,包括生态环境、人居环境、生活方式、经济发展方式、社会工作、教育等影响健康的领域。但这样做的话,摊子铺的太大,立法的难度和时间可能更长。

  如果名字叫“健康法”而内容上主要是医疗卫生,又会导致两张皮,名不副实。所以,如果短期内无法制定一个能够涵盖一切健康相关领域的法律,还是不宜用“健康法”,而是用“卫生法”为宜。

  二、“基本法”的重点应该是医疗卫生工作的基本定位、基本价值、基本框架和政府责任

  作为卫生领域的根本大法,这部法律首先应该高于各部门的具体业务工作,具备宏观视角,规定医疗卫生工作的基本定位、基本价值、基本框架。政府、社会、个人都是医疗卫生领域的参与者,各自的权利和责任都要明确,但政府在其中是起主导作用的,着重要明确政府的责任。具体地,这部法律至少应该包括以下内容:

  一是从政治上明确卫生工作在国家经济社会发展中的定位。

  在法律的前言或总则部分提出,国家促进经济社会和人民健康协调发展,国民健康是国家发展的根本目标之一,当人民健康和其他发展目标发生矛盾和冲突时,应当有优先发展健康的制度安排。

  《教育法》规定“教育是社会主义现代化建设的基础,国家要确保教育事业优先发展”,卫生法至少也应有类似甚至更高的表述,因为从国际上看,多数国家都把确保国民健康权写入宪法,作为基本人权和国家的基本职责,卫生保障的是生存权,是最基本的公民权利。

  二是明确整个医疗卫生体系的原则和目标。

  目前医改也提出了一些原则,但是大多数还是从部门工作的角度出发的,而没有回答“整个医疗卫生体系要实现什么目标”的问题。

  比如,说“保基本、强基层”、“政府管基本、市场管非基本”,这些话在原则上都是对的,但是,保基本怎么算保住了底线?基本和非基本服务之间是什么关系?综合起来要实现什么目标?如果仅仅是各部门碎片化的出台一些政策,谁都没有责任对总目标负责。政府为“保基本”确实花了不少钱,但是由于大医院仍然在扩张,不断从基层虹吸资源,最终群众的负担仍然是上升的。

  那么,谁来为“群众负担上升”这事负责?这就需要在卫生“基本法”中,对于医疗卫生体系的总目标作出规定,至少应当包括:国家保障人民健康水平随经济发展不断改善、居民医疗卫生负担随经济发展水平不断降低、缩小地区和城乡之间健康水平差距、保障人人能享受可负担的基本医疗卫生服务、消除因病致贫和返贫现象等。只有有了这些硬约束,才能倒逼具体的政策落实。

  应该充分总结新中国的历史经验,把预防为主、以农村为重点、面向全民、卫生工作和群众运动相结合的思想充分体现。

  三是明确中国医疗卫生制度的基本框架。

  目前,对于中国要建立一个什么样的基本医疗卫生制度?采取什么保障模式、服务模式?公立医院要不要办、办多少?要不要基本药物制度?医务人员的薪酬如何确定?等等问题,都还存在不同看法。

  卫生基本法就是要给中国的医疗卫生制度“画个像”。像《教育法》的第二章就是“教育基本制度”,规定了“国家实行学前教育、初等教育、中等教育、高等教育的学校教育制度”,并且详细规定了九年制义务教育制度、职业教育制度和成人教育制度、国家教育考试制度、学业证书制度、学位制度、教育督导制度等,统称“教育基本制度”。

  类似地,医疗卫生领域也要有几个基本制度,像基本医保制度、基本医疗服务制度、公立医院制度、分级诊疗制度、基本药物制度、药品采购制度等。像公立医院制度,起码要写几条,明确公立医院的出资责任、资产属性、职责定位,以便为将来制定公立医院法或者管理条例提供依据。

  再比如社会办医,在目前我国还没有《非营利组织法》的情况下,在卫生法里先明确如何对非营利性医院财务进行管理,杜绝分红行为。

  四是明确政府责任和法律责任。

  保障居民健康是政府不可推卸的责任,法律既然规定了权利义务,就一定要有问责。几乎所有的发达国家都将卫生发展作为政府执政的主要目标之一,并形成了强有力的问责机制以保障卫生发展目标的实现。政府责任最主要的是投入责任、监管责任。

  我国财政卫生投入占财政总预算的比例仅有6.4%,而高收入国家、中高收入国家、中低收入国家、低收入国家分别为13.3%、11.5%、9.8%、10%,还远远不足。即使不像教育法那样规定具体比例,但也要确定一个基本原则。同时要明确问责主体,按照《宪法》45条,如果一个政府不能在公民生病时给予有效帮助,实质上是违宪行为,应该有程序,让患者可以提起诉讼,否则落实政府责任只是一句空话。

  五是明确信息公开和信息披露。

  医疗领域的信息披露,是规范医疗卫生行为的有力手段。比如,公立医院的收支信息、医保基金收支信息、药品采购和使用的价格、数量、厂家、品规等等,药品的出厂价是多少,采购价是多少,医院用了多少药,用了哪个药厂的药,都要向社会公开,这就会使一切灰色利益无所遁形。

  医疗卫生是公共事业,包括公立医院在内的一切非盈利机构的财务信息都应向社会公开,这是其本身的性质决定的。

  最后,卫生法应该实行开门立法。

  2009年前,全社会展开关于医改的大讨论,推动了医改方案的出台。医改关系千家万户,当前医改还面临着很大的阻力,迫切需要争取人民群众的支持。如果这次能够在开门立法方面有所推进,像当年新中国第一部宪法那样,发动全国老百姓讨论,就更有可能立一部良法,也为医改增加新的动力。

  (来源:“共和国经济史”微信公号)

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