作者：余思毅
“全民免费医疗”提案再次被关注。
今年全国两会，全国政协委员、北京中医药大学国学院教授张其成提交了关于逐步推进“全民免费医疗”的提案。
张其成在提案中指出，全国卫生总费用呈逐年上涨趋势，过度医疗是其中一个重要原因。随着我国经济实力的不断提升，已经奠定了“全民免费医疗”的物质基础。在金砖五国中，我国是综合实力最强的国家，但也是唯一一个没有实行免费医疗的国家。
其实，这已经是张其成第三次提交该提案。2020年，张其成首次提交该提案，并在同年9月22日得到卫建委答复。卫健委以“财政支撑能力尚且有限”以及“一些推行免费医疗的国家，滥用医疗资源、服务效率低下、患者长期排队无法看病的情况屡见不鲜”等理由驳回。
事实上，国内医疗保障领域不少专家学者也曾多次在公开场合呼吁政府推进医疗改革，施行“全民免费医疗”。国内知名的医改学者、北京大学中国健康发展研究中心主任、北京大学国家发展研究院经济学教授、博士生导师李玲便是其中一位。
2020年4月初，李玲曾接受时代财经专访（《北大教授李玲：“全民免费医疗”制度改革的时机已成熟》）谈及中国政府抗击新冠肺炎疫情卓有成效，为推动“全民免费医疗”改革提供了良好的契机。在抗击新冠肺炎疫情中，由于有免费医疗、财政兜底，医患关系空前和谐，医患成为同一战壕的战友，齐心协力抗击病毒。
更重要的是，李玲指出，依托当下中国领先全球的制造业优势，国家在核酸检测、医药、器械耗材等实现自主生产、成本可控，使得新冠肺炎的人均治疗费用大大低于民众的预期，这为国家实行“全民免费医疗”、从根本上解决“看病贵”的难题奠定基础。
时隔两年，“全民免费医疗”改革的范本——福建“三明”模式也日益得到国家的重视。2021年7月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》提出“进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。”
究竟如何看待当年卫建委的驳回理由？近年来，在陕西神木、湖南桑植县等欠发达地区试点免费医疗，对“全民免费医疗”大面积推广有何启示？随着乡镇村基层医疗保险比例、异地医保报销比例在提升，是否成为“全民免费医疗”的雏形？对此，3月9日，时代财经专访了李玲。
李玲对时代财经表示，不赞同卫健委所提“财政支撑能力尚且有限”等理由。在李玲看来，从2009年医改以来，中国的医疗费用增长了7倍，医保、国家财政与老百姓所掏的钱越来越多，究其原因是医院要生存发展，就必须创收，导致了所谓的“过度医疗”、“过度检查”、“过度用药”，浪费了大量的钱。
李玲认为，解决这一问题，就要推进公立医院系统改革。
当下，由于省会城市、北上广深等一线城市的医学中心、大医院都要创收，把病人、优质的医疗资源、好的医生都“虹吸”走了，造成了县级医疗的薄弱。尽管不少代表委员大声疾呼要增加县级医疗的投入，李玲认为这无异于“头疼医头”，医改已到了大医院与县级医疗同时“动刀”的时候。
李玲指出，集采不断被推进，越来越多药品纳入医保，但在具体实践中也遇到了不少问题，主要原因在于没有理顺公立医院、医生与患者之间的利益。“改革一定要系统地改，用一个政策解决现在的问题，就有一百个对策，摁下葫芦起一串瓢，越改革越贵。”李玲补充道。
委员三提“全民免费医疗”
时代财经：这是张其成第3次提交“全民免费医疗”的提案。作为国内首批提出“全民免费医疗”的学者，你怎么看待2020年卫健委以“财政支撑能力尚且有限”以及“一些推行免费医疗的国家，滥用医疗资源、服务效率低下、患者长期排队无法看病的情况屡见不鲜”等理由的驳回？
李玲：我觉得“全民免费医疗”是条必由之路。
其实“免费医疗”是个俗称，全名叫“国家医疗服务体系”，这是当时前苏联社会主义国家建立的。
现在全世界大部分国家都施行这一制度，背后的原因是随着人类社会的进步，医疗已经成为基本的人权，应该以国家的力量来建这个制度，给老百姓提供基本的保障。
从历史和国际上来，“全民免费医疗”是最有效的，性价比最高的——国家花的钱少，老百姓得到的福利最多。因为这一制度背后是以公立医院为主体的服务体系，公立医院是为人民健康服务的，所以能把政府投入的效用最大化。
政府的财政投入，无论是以医保的形式，还是以税收的形式，都是老百姓的钱。现在大家都看到了，国家对医疗的投入每年都在快速增加，尽管今年财政紧张，政府工作报告还是提到了“居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准分别再提高30元和5元”。
居民医保又增加30元，如此一来，最低水平人均到了610元。这真的是很多钱，我们有超过10亿人是城乡居民医保，如此算来，财政最少就要支付近7,000亿。
不仅政府在居民医保方面投入巨大，老百姓自身的负担也在加重。老百姓会抱怨道现在去医院看普通感冒也要花几百元，即便国家投在医保的钱越来越多，但人们没有真切地感受到看病比原来更方便、更便宜了。这其中的原因就是，医院要生存发展，就必须要创收，导致了所谓的“过度医疗”、“过度检查”、“过度用药”。这个问题无法解决，大量的钱就被浪费了。
时代财经：所以说，过去卫健委在给张教授的答复里面提到说，“财政难以支撑能力尚且有限”等理由，你不同意？
李玲：我不同意卫建委的答复。
回顾改革开放之初的1978年，财政只投入100亿的医疗费用，全国人民得到基本医疗保障。
2020年，国家在医疗投入近7.3万亿。中国作为一个人均GDP位列国际中高收入水平的国家，在国家大量的医疗投入下，老百姓的医疗负担与改革之初比，下降不到一个百分点，依然还是负担近30%的水平。现在看任何病，老百姓平均还要自付30%左右，如果得的是大病，会因病致贫或返贫。
疫情全球大流行至今三年了，谁也不曾预料到疫情会持续这么久。在这过程中，只有中国把疫情控制住，而西方国家都很糟糕。在对抗击新冠肺炎疫情的过程中，我们国家为患有新冠肺炎的患者兜底，老百姓的幸福感和安全感倍增。从中我们看到全民免费医疗一定是未来的趋势。
我们抗疫的成功很大程度上是因为动用国家的力量为老百姓提供了免于得新冠肺炎的保障。我们为何不把这一点放大呢？我们要把公益性地医疗卫生体系“全民免费医疗”动员组织起来，让医院成为真真切切为人民健康服务的地方，不是挣钱的地方，那就可以减少很多浪费。
至于卫建委此前答复说其他国家在施行免费医疗时患者长期排队的问题，既然我们能解决西方发达国家没有解决的防控新冠疫情的世界难题，我认为，我们为什么没有自信同样可以解决百姓看病就医的难题。也就是同样用国家的力量组织起来，让老百姓有序就医，减少疾病。
我们通过调研知道，老百姓如果在一家医院检查得了癌症或重大疾病，最少要去两个不同的医院，因为他不相信、不放心，要去三个不同的医院、做三次检查，甚至还要跑更远的地方。这就造成了极大的浪费，不相信现代科学技术的诊断，顶多就两次。
如果我们发挥制度优势，像这次抗疫一样组织起来，给老百姓提供全方位的健康管理，让人们少得病、少得大病。得了病以后，就像这次疫情期间，能得到最好的救治。
北京大学中国健康发展研究中心主任、北京大学国家发展研究院经济学教授、博士生导师李玲
医改已到了大医院与县级医疗同时“动刀”的时候
时代财经：张其成教授在提案中提到，近年来，陕西神木、湖南桑植县、麻阳苗族自治县等地实行免费医疗，积累了不少成功经验，因此可以通过整合医保基金与财政资金开展免费医疗试点。你认为，这些地方的免费医疗，是否值得借鉴？
李玲：我都知道这些地方，目前施行免费医疗的还有云南普洱等很多地方，且多是欠发达地区。他们都能做到，也就是说明不是钱的问题，而是政府想不想做的问题。
时代财经：会不会说这些欠发达地区，当地医疗水平可能有限，部分大病患者可能还是要到北京或者广东的医院医治？
李玲：当地医院看不了的疑难杂症，可能会转出去，但至少给老百姓的基本医疗提供保障。以福建“三明模式”为例，三明市也是个欠发达地区，如果欠发达地区都能做到，发达地区应该可以做得更好。
但现在问题是国家花了这么多钱，医疗成效还是没提上来。
如果用国家的力量将医疗卫生体系组织起来，为百姓提供长期的、系统的、连续的健康管理和医疗服务，让老百姓有序就医，减少疾病，加上大数据和智能化的技术支撑，全国人民能得到世界一流的健康服务。
时代财经：关于基层的医疗，对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁今年也建议深化基层医疗卫生体制改革，她建议，政府财政加大对乡镇村基层医疗机构投入力度。怎么看待县域医疗、基层医疗？目前县域医疗是医改体系中较为薄弱的环节吗？
李玲：现在普遍存在县级医疗较为薄弱的情况，因为省会城市、北上广深等一线城市的医学中心、大医院，都是要创收的，把病人、优质的医疗资源、好的医生都“虹吸”走了，因此县级的医疗肯定会薄弱。
城市医疗与县级医疗都处在一个医疗体系，必须上上下下同步改革，单纯改革县级，而大城市的大医院都要创收的现状不改变，医改是无法取得成功的。
县级医疗成为代表委员们的关注重点是可以理解的，但以这次抗疫为例，如果北京、上海都放开，只抓县级医疗行吗？不行，必须是全方位、无死角的、不可偏废的。
我们的医改从2009年到2022年，已经探索了13年，但这些年，大城市里的大医院就像吃了激素的大西瓜，拼命在膨胀，基层县级医疗就像个小芝麻，如果只聚焦“芝麻”能起多大的作用呢？我认为，现在的主要矛盾是整个医疗服务体系，要同时“动刀”。
为什么三明市能成功？因为在三明，不是只改革某个医院、只在某一个地方试点，它是一个地级市，辖下2个区、1个县级市、8个县，有22家公立医院同时进行改革，不留死角，同时“扳道岔”走到新路上。
这就好比一个人的身体状态都是不好的，医生仅治心、肝、肺是不行的，要综合调理，把它调平衡了才行。公立医院改了这么多年了，最缺的就是全部换轨，走公益性的新路。
时代财经：委员们提案说到的，要加大对乡镇村基层医疗机构的投入力度，你怎么看？
李玲：美国是全球医疗市场化最充分的国家，政府在医疗上的支出占到财政支出的20%左右，也就是政府财政1/5的支出是投在医疗的。而中国比例非常低，去年医疗投入大概不到2万亿，财政支出24万亿，占到大约是8%。
再看看医疗与教育的比较，我们对医疗的投入2万亿，占整个GDP的比重大概只有1.7%，而每年对教育的投入占GDP4%，医疗跟教育比相差甚远。教育覆盖面大概不到3亿人，而医疗是覆盖14亿多人。
因此，我认为确实要在医疗方面多投钱，但是问题是投到哪？不能简单加大对乡村基层医疗的投入，还要加大对所有公立医院的投入，让公立医院的医务人员吃“皇粮”，提供体面的收入和生活保障。
时代财经：随着乡镇村基层的医疗保险比例、异地医保报销比例在提升，是不是也算是“全民免费医疗”的雏形？还是说，只有从体制上进行改革，效法三明模式，把医院、医生收入纳入财政，才能根本上推行“全民免费医疗”？
李玲：某种意义上说，异地医保报销就像欧盟的财政状态。欧盟统一了货币，但财政各自为政。尽管医保异地报销比例越来越高、越来越方便，但医保财政是各吃各的饭，这样运行存在极大隐患，有“劫贫济富”的可能，因为能去异地就医的是相对富裕人群。
异地医保报销从根本上要全国一盘棋，统一医保筹资和报销标准，让全民得到公平的医疗保障。就像抗疫期间，全民的保障是一样的，财政为患者兜底，运行良好就是因为把钱打通了，把医保、财政、公共卫生的钱都集合起来直接投给医院和医生。
再说，这些年尽管国家在医疗方面投入不断加大，但基层乡村的医疗报销比例提高得并不多，整个十三五期间，报销比例提高不到一个百分点。今年，国家为居民医保人均增加30元，从国家的大账来算，真的是花了很多钱。但对于每个老百姓而言，30元能解决什么。所以一方面是钱投得还不够，另一方面是钱没花在对的地方。
集采虽好，但也需“全民免费医疗”政策配套施行
时代财经：当下随着集采的不断推进，越来越多药品纳入医保，是否为“全民免费医保”奠定良好的基础？
李玲：这确实是要给医保局点赞。2018年，医保局成立到现在，为老百姓谋了不少福利，集采均价下降超过50%，老百姓从中获益。但问题是现在集采的占整个用药报销目录的比例还很低，有点“远水解不了近渴”。
再加上制度不配套，就会出现即便心脏支架降到700元，但医生还是不用。有医生会向病人推荐3万多的支架，既不在报销目录内，也不在集采范围，事实上造成老百姓的负担更重。
时代财经：关于集采的问题，今年两会期间，农工党湖南省委会副主委、中南大学湘雅三医院院长张国刚在调研中发现，国家药品集中带量采购也出现不少问题，比如医疗机构在国家药品集中采购执行过程中发现集采品种与临床指南脱节、集采品种产量不足、厂家停产已挂网包装规格等，导致临床缺药，民众不能及时用到最合适的药。集采在推进中遇到这些难题，是由于制度没有理顺导致的吗？
李玲：集采了以后，老百姓确实有获得实惠，但厂家生产积极性也低了，因为挣的钱少了。关键还是在医院，财政没有给医院多投钱，医院原来可以从药和耗材里赚的钱没有了，因此有医生通过各种办法规避使用目录的药品，最后集采效果还是有限的。
药品的复杂性就在于其可替代性，药品一端连着生产，另一端连的是医院，要让药品集采不断推进、落到实处，接下来需要把医改真正推进到医院的整体改革。
改革一定要系统地改，用一个政策解决现在的问题，就有一百个对策，摁下葫芦起一串瓢，越改革越贵。这些年的医疗费用支出不就是活生生的例子吗？
2009年推行医改，中国的医疗费用大概就是1万亿，2020年已经到了7.23万亿，增长速度十分惊人。最好的解决方法还是医保与医疗卫生体系合作，就像疫情期间，国家财政和医保合起来为医院和医生兜底。
现在回过头来看第一个问题，怎么看待卫建委对“全民免费医疗”的答复。医疗费用支出都翻了7倍，但还是无法满足人们医疗健康的需求，这是值得相关部门深思的——钱到哪里去了？
来源：时代财经
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