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河南:中医重症会诊参与100%,确保中医全程深度介入(附通许经验)

2020-02-19 15:55:40  来源: 医馆界   作者:河南卫健委、通许县人民医院
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  2月15日,河南省卫生健康委印发《关于进一步落实新冠肺炎防治中西医协同机制的紧急通知》,《通知》明确定点医院须安排至少1名经验丰富的中医医师负责确诊病例的中医辨证施治和病情观察,鼓励各地探索双医师管床制度,要求管床医师在病历中及时完善中医诊疗记录,病程记录体现中医诊疗的连续性和规范性,促进中医药深度介入诊疗全过程。

  此前媒体报道,河南中医在新冠重症病例会诊做到100%参与,截至2月16日,河南新冠病毒患者治愈508例,治愈人数仅次于湖北。

  河南是中医药大省,据河南省卫健委副主任张智民介绍,疫情发生以来,河南第一时间做出响应,全省二级以上中医医院都设立了发热门诊,确定了收治定点医院,成立了应急预备队,明确了人员、中药饮片调配方案。对医护人员数量、防护知识培训、收治医院腾空方案、中药储备等都进行了一系列的摸底和安排,积极做好应对。

  此前有媒体报道,河南中医参与重症患者会诊率100%,在确诊患者和出院患者中,中医药协同治疗率分别达到94%和90.7%。

  2月12日,国家卫健委和国家中医药局联合发布《关于在新型冠状病毒肺炎等传染病防治工作中建立健全中西医协作机制的通知》,要求在新冠肺炎等传染病防治工作中,建立健全中西医协作机制。

  2月15日,河南省卫生健康委印发《关于进一步落实新冠肺炎防治中西医协同机制的紧急通知》,《通知》明确定点医院须安排至少1名经验丰富的中医医师负责确诊病例的中医辨证施治和病情观察,鼓励各地探索双医师管床制度,要求管床医师在病历中及时完善中医诊疗记录,病程记录体现中医诊疗的连续性和规范性,促进中医药深度介入诊疗全过程。

  人员配置:定点医院必须安排“老中医”

  在人员配置方面,《通知》要求:

  1定点医院须安排至少1名经验丰富的中医医师负责确诊病例的中医辨证施治和病情观察,确保方证一致,根据病情变化和转归及时调整治则与方药;

  原则上每超过15名患者应增加1名中医医师;鼓励各地探索双医师管床制度(1名临床医师,1名中医医师)。

  2设发热门诊的医疗机构,要安排中医医师指导门诊外感发热患者的中医诊治,保证患者及时合理应用中药。

  3各地组建的新冠肺炎中医专家组,应全部纳入各地医疗专家组,通过中西医联合专家组驻点指导、巡诊指导、现场和远程会诊等形式,加强对辖区定点医院和发热门诊中医诊疗的指导,确保定点医院和发热门诊中医药诊疗质量,对住院患者每周至少进行2次中医会诊或指导。

  4省级专家组远程指导组、赴基层支援专家组、省直医疗机构对口支援专家组和定点医院医务人员应密切协作,提高中医诊疗质量,降低重症发生率和危重症死亡率。

  各级定点医院要有中药房

  1加强中药药事服务,各级定点医院和发热门诊要尽快完善中药房、煎药室设置,按标准配备中药师,落实工作规范,配备足量中药饮片,按医嘱及时调剂煎煮,指导患者规范服用。

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  2病历管理。管床医师应在病历中及时完善中医诊疗记录,包括中医四诊、辨证和方药组成,病程记录应体现治疗调整过程、会诊内容和意见,同时体现中医诊疗的连续性和规范性。

  同时,河南新增《新冠肺炎中医问诊单(试行)》作为辨证分型依据。根据要求,河南省卫生健康委将对出院病历进行分析,评价各地中医诊疗情况和管理质量。

  3中医药诊疗方案培训。各地要加强《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》及其后续方案,以及《国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》《河南省卫生健康委关于印发外感发热患者门诊中医药治疗指导意见的通知》等规范的培训,确保各级定点医院和发热门诊中医医师能够熟练掌握。

  《通知》强化责任落实,明确各地要强化中西医结合,促进中医药深度介入诊疗全过程,及时推广有效方药和中成药。

  各市、县卫生健康委要将中西医协同纳入医疗救治核心工作同部署、同安排、同督导,明确具体责任人,承担组织指导会诊、统计上报数据等任务,负责辖区中医诊疗经验总结推广。各定点医院、设发热门诊的医疗机构主要负责人要切实落实中西医临床协同机制。

  河南通许县人民医院关于新冠肺炎的诊断和治疗流程

  ■通许县人民医院副院长 娄爱芝

  河南开封通许县人民医院是一家综合性医院,从2018年10月开始系统性组织并鼓励医院所有的工作人员学习中医,就目前临床效果来看,已经取得了非常不错的成绩。

  从1月21日至今,该院感染科收治从武汉等地回来发热病人26人(其中确诊新冠肺炎4人),治愈23人出院(含确诊病例康复出院3人),剩余在院3位病人病情稳定、隔离观察中。

  关于新冠状病毒肺炎的诊断和治疗流程

  首先要明白流行病的特征;流行病简单的说就是短时间内大量出现的症状基本一样,轻重略有差异的一种病。比方说这次的流感(编者按:即新冠肺炎,以下均称流感)。

  这次的流感的特征从症状及肺部CT的影像学改变,既是肺部的影像病理改变,分为以下几个特征:

  1. 早期出现低热,喉咙痛,喉咙痒,流鼻涕,有或没有咳嗽及咳痰;肺部CT无异常阴影;血常规正常或淋巴细胞降低;

  2. 中期,高热或没有高热,但病人的临床症状加重,但还没有闷气,而肺部CT无异常改变;血常规正常或淋巴细胞降低;

  3. 中后期,临床症状迅速加重,咳嗽、咳痰、闷气加重,呼吸频率加快;胸部CT有阴影,甚至短时间内加重;血常规正常或淋巴细胞降低;

  4. 晚期,出现多脏器功能不全。

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  2月5日,第一例新冠肺炎确诊病例耿某康复出院

  针对以上流行病的特症,和这个疾病的发展规律,给予了我们的治疗方案如下:

  1. 针对第一种特征,就是葛根汤;

  2. 对第二种症状特征,给予:大青龙汤加 射干麻黄汤加减;

  3. 对第三种症状特征,给予泽漆汤加茯苓四逆汤加减;葶苈子泻肺汤加减;咳嗽声粗的千金苇茎汤加减;痰粘不易咳出麦门冬汤加减;

  4. 到了第四期这一地步,病情就很危险了,方子就不易固定了,有心衰的给予解心郁的,有心律失常的给予炙甘草汤,有肝功能损伤的给予小柴胡汤加减等。

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  2月11日,第二例新冠肺炎确诊病例刘某康复出院

  为什么有以上的思路和方子,那么以下是这些方子的意义:

  所有的药方均来自医圣张仲景《伤寒杂病论》。

  一、大青龙汤

  (麻黄30克,杏仁15克,石膏20--50克,炙甘草10克,桂枝10克,生姜3片,红枣60克)

  是急性呼吸道传染性瘟疫流行的首选方:麻黄宣肺,肺主皮毛,麻黄可保证肺气与皮肤毛孔的通道畅通;杏仁补充心肺的津液,石膏凉肺护肺,不让肺灼伤,桂姜枣加强胃气,炙甘草缓和心脏跳动速度。

  所有药物所用的药量,依据病情病人来调整。

  瘟疫病情猛,入里迅速,故麻黄量要大,方能快速阻挡,同时保证肺与皮毛间的通道畅通。石膏则要依据病程和体温来调整,病程久或体温高,则量要大;病程短或体温不是很高,则量减。杏仁补津,体温高,津耗大,则量大。炙甘草缓心悸动,如心动过快则量加。

  二、葛根汤

  (葛根20克, 麻黄15克,桂枝10克, 白芍10克,炙甘草10克,生姜2片,红枣60克)

  太阳或与阳明合病,项背强几几,无汗,怕风,咽痛咽干,及节气反常,因不正常的天气所出现的疫病。葛根升津,提升津液到头项背及咽喉部,麻黄,无汗为表皮被束,麻黄比桂枝多才能到表,桂枝比麻黄多,则只到肌层则汗发不出。如果桂枝麻黄葛根比例反了,则汗不出还会头昏项强。

  三、射干麻黄汤

  治咳而上气(咳到喘不过气。因肺组织水肿,肺收缩不良),上焦有寒饮。射干(排肺组织内的水肿),紫菀(降逆下气,让肺泡收缩,去寒痰),款冬花(排寒去水饮),麻黄(宣肺,保持肺与皮毛通道间通畅,同时发表去表寒,将水气与邪气驱到皮表,让汗水带出体外),

  【生姜(温脾胃,去水饮),大枣(护胃生津)。上焦有水饮,源自胸膈有湿气,造成水气运行受阻,上下不交,水气累积。生姜散水,让上下焦能通利,如脾胃中寒则加用干姜】。

  半夏(去水化痰),五味子(加强水气排泄,排肺泡全部的水饮),细辛(温肺化寒去水)。

  四、泽漆汤

  治咳而脉沉者。治痰饮在肺,清肺水、降肺气。

  【半夏(化痰去水),泽漆(去肺泡组织水肿,让肺气下降),【紫参(即拳参,当肺有气郁时解郁,散胸部郁气),白前(宣肺,药性与麻黄相似,但没有麻黄强,白前停在肺上,仅打开肺孔,使肺气不郁,不似麻黄能打开从肺到全身毛孔),黄芩(去上热,能泻肺热),【生姜(去胃区水饮) 甘草 (安脾脏),人参(补胃气) ,桂枝(强心脾之气)。

  五、茯苓四逆汤

  茯苓(利水除烦健脾,把水往下消导,同时也润肺),人参(补津补液,去心下痞),[人参茯苓,一补一泻,形成新陈代谢];生附子(强心阳),炙甘草(缓心动悸) ,干姜(温中润肺)

  六、麦门冬汤

  麦门冬25克,生半夏25克,红参10克,炙甘草10克,大枣60克,粳米2勺。

  火逆上气,咽喉不利,止逆下气,热在上焦专门润肺,肺痿虚热,去热祛痰,干咳无痰、失音等。

  麦门冬润肺,补肺津液,半夏(肺痿,胸膈上抬,因热肺内有浊痰,用半夏降膈、化痰、去水),人参炙甘草粳米红枣补胃肠津液。

  七、葶苈子泄肺汤:

  肺痈,喘不得卧,胸胀满,咳逆上气,呼吸有痰鸣,支饮不得息。肺里积痰,日久生饮。葶苈子,性苦寒,为涤痰峻药,将痰大块吐出。红枣12个。顿服。

  其他的再根据病人情况辨证论治。附方在后。

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  2月13日,第三例新冠肺炎确诊病例张某康复出院

  对于这次的疫病治疗,根据病情发展的规律,设计了以上方剂。那么每个方剂在每个阶段所起的作用,现给予具体分析:

  一、葛根汤用于疾病初期;

  二、大青龙汤给予疾病初期症状没控制住,尤其高热时,在肺炎还没形成时,使体温降下来,护肺润肺。

  三、射干麻黄汤是把肺里的多余的水分去掉,不给病毒或者细菌生存的环境,从而就可以阻止肺炎的形成。

  四、泽漆汤是在没有阻止住肺炎的形成情况下,肺炎形成后更进一步的去除肺水,改变肺部的环境,从而改变病毒的生存空间环境,使肺部的炎症减轻,直至痊愈。但疾病发展到这一步,病人的阳气严重受损,故给予茯苓四逆汤提振阳气。

  如果胸闷重,气道有堵塞的情况,就给予葶苈子大枣泄肺汤,使痰尽快去除,打开堵塞的气道,就更有利于肺部病变的恢复。这需要根据病人的情况辨证论治。

  总之,中医讲的是预防,这个预防也可以用到治疗上,就是说,高烧不退,病情马上就会向肺炎的方向发展,所以,高烧不退的病人,在用大青龙汤时,就把射干麻黄汤加上,可以预防肺炎的发生。

  如果肺炎已经有了,那就用更强的去除肺水的药泽漆汤加茯苓四逆汤。也就是说我们的整体治疗思路是,我们所采取的措施,都走到了疾病发展的前头,而没有让疾病牵着我们走,这也是我们这次治疗这么多发热病人,都成功的原因。

  一般发热病人,也就是病情在第一期的病人,很快恢复,肺部无异常阴影的平均住院5-6天左右,而肺部CT有阴影的,住院半月左右,就恢复了。第一例病人,10天病毒基因检测阴性。

  另外,除了以上措施,我们还运用了艾绒熏房间,不吃肉食,不吃辛辣食品等。

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  感染科的白衣天使

  以下经方组成和用量:

  1、葛根汤

  葛根20克,麻黄15克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草10克,生姜2片。

  2、大青龙汤

  麻黄30克,桂枝10克,炙甘草10克,杏仁15克,生石膏20 -40克,生姜2片,大枣60克(掰开)。

  3、射干麻黄汤

  射干15克,紫菀15克,款冬花15克,麻黄15克,生姜2片,大枣60克(掰开),半夏25克,五味子25克,细辛10克。

  4、泽漆汤

  生半夏25克,泽漆15克,紫参25克,白前25克,黄芩15克,生姜5片,炙甘草15克,红参15克,桂枝15克。

  5、茯苓四逆汤

  茯苓20克,红参或党参15克,生附子10克,干姜10克,炙甘草10克。

  6、麦门冬汤

  麦门冬25克,生半夏25克,红参10克,炙甘草10克,大枣60克(掰开),粳米2勺。

  7、葶苈子大枣泻肺汤

  葶苈子30克,红枣10个(掰开)。

  8、千金苇茎汤

  芦根15-30克,生薏仁25克,桃仁10克,冬瓜仁或子10克,。

  9、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤

  茯苓20克,炙甘草15克,五味子25克,干姜15克,细辛15克,半夏25克,杏仁25克,大黄5-10克。

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  医护人员日夜奋斗一周后,需要被隔离观察二周

  煎药及服药注意事项:

  每付药用9碗水煮成2到3碗,每天早晚饭前各服一碗。煮药时间一定要够,这不能马虎,否则会中毒!!!药先浸泡2小时,用大火烧开后转小火持续煮沸90分钟到120分钟,关火即将药渣滤出。沉淀的药底倒掉不喝。

  我们的煎药与现在大家的煎药方式不一样,一次熬成,不再煎第二次。如果煎药过程中药液过少,可以添加沸水,如果过多,可以把火加大。

  另外,如果心脏有放支架的病人,可以把麻黄换为荆芥15克,防风10克,浮萍10克。

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